Paczków, ……..-…….-20….. r.
..................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy/wnioskodawców)
.................................................................
(adres zamieszkania)
.................................................................
(telefon/mail)
Burmistrz Gminy Paczków
WNIOSEK
o udzielenie 50% bonifikaty od opłaty rocznej
z tytułu użytkowania wieczystego nieruchomości gruntowej
Na podstawie art. 74 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami (j. t. Dz. U. z 2016 r., poz. 2147 z późn. zm.) wnoszę o udzielenie 50% bonifikaty od opłaty rocznej z tytułu użytkowania wieczystego nieruchomości gruntowej, oznaczonej jako działka nr ..................., położonej w ……………………………., dla której Sąd Rejonowy w Nysie prowadzi księgę wieczystą Kw nr ……………., udział w nieruchomości ………………, która to nieruchomość jest przeznaczona/wykorzystywana na cele mieszkaniowe.
Świadomy/a odpowiedzialności za składanie fałszywych zeznań, określonej w art. 233 § 1 Kodeksu karnego i oświadczam, że:
1.	Moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
L.p.	Imię i nazwisko	Stopień pokrewieństwa	Nr ewidencyjny PESEL	Źródło dochodu*	Wysokość dochodu w zł	
		wnioskodawca				

						

						
Oświadczam/y, że zgodnie z treścią ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (j. t. Dz. U. z 2016 r., poz. 922) wyrażam/y zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku.
Oświadczam/y, że nie posiadam/y innych dochodów poza przedstawionymi.

……................................................................
(podpis wnioskodawcy)

- przez gospodarstwo domowe – rozumie się gospodarstwo prowadzone przez użytkownika wieczystego samodzielnie lub wspólnie z małżonkiem lub innymi osobami stale z nimi zamieszkującymi i gospodarującymi na nieruchomości oddanej w użytkowanie wieczyste;
- wniosek o udzielenie bonifikaty należy złożyć w terminie do dnia 1 marca roku, za który opłata jest wnoszona, wraz z załącznikami.
*Źródła uzyskiwanego dochodu – stosunek pracy, staż, renta inwalidzka, rodzinna, emerytura, zasiłek rodzinny i dodatki, zasiłek dla bezrobotnych, alimenty, pomoc z OPS, działalność gospodarcza, prowadzenie gospodarstwa rolnego.
Załączniki: wszelkie dowody poświadczające uzyskane dochody w roku poprzedzającym rok, za który ma być wnoszona opłata za użytkowanie wieczyste:
a/. osoby pracujące zawodowo – zeznanie o wysokości osiągniętego dochodu (poniesionej straty) w danym roku podatkowym (PIT) złożone do Urzędu Skarbowego,
b/. osoby pobierające emeryturę/rentę – roczne obliczenie podatku przez organ rentowy (PIT40A) lub odcinki przekazu świadczenia ZUS za okres 12 miesięcy,
c/. osoby prowadzące pozarolniczą działalność gospodarczą – zeznanie o wysokości osiągniętego dochodu (poniesionej straty) w danym roku podatkowym (PIT) złożone do Urzędu Skarbowego
d/. osoby bezrobotne zarejestrowane w PUP – zaświadczenie PUP o zarejestrowaniu jako osoba bezrobotna wraz z poświadczeniem wysokości otrzymanego świadczenia bądź braku świadczenia,
e/. osoby bezrobotne nie zarejestrowane w PUP – zaświadczenie z właściwego Urzędu Skarbowego o braku dochodu,
f/. osoby pełnoletnie uczące się – zaświadczenie ze szkoły/uczelni oraz oświadczenie o braku dochodów.  
W razie braku załączników wniosek pozostanie bez rozpoznania.
2.	Stosownie do art. 10 ust. 5 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami  (j. t. Dz. U. z 2016 r. poz. 2147 z późn. zm.) oświadczam, że:
Nieruchomość, z którą związane jest prawo użytkowania wieczystego, objęta wnioskiem o udzielnie bonifikaty od opłaty rocznej, wykorzystywana jest przeze mnie do prowadzenia działalności gospodarczej *).

 						 Tak						        Nie

*) właściwe zaznaczyć znakiem X
W przypadku zaznaczenia w oświadczeniu odpowiedzi twierdzącej wniosek będzie rozpatrywany zgodnie z ustawą z dni 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2016 r., poz. 1808 z późn. zm.). W przypadku wynajmowania całości lub części nieruchomości objętej wnioskiem osobie trzeciej wynajem stanowi działalność komercyjną i jeżeli nie ma charakteru okazjonalnego – powoduje konieczność zakwalifikowania, jako działalności gospodarczej w rozumieniu unijnego prawa konkurencji.
Dodatkowe informacje.
Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania praz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego, dodatku energetycznego, zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r., świadczenia pieniężnego i pomocy  pieniężnej, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych (Dz. U. poz. 693 i 1220), świadczenia wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz. 195 i 1579 oraz z 2017 r. poz. 60), oraz dodatku wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2016 r. po. 575, 1583 i 1860 oraz z 2017 r. poz. 60).
Dochód z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustala się na podstawie powierzchni gruntów w hektarach przeliczeniowych i przeciętnego dochodu z 1 hektara przeliczeniowego, ostatnio ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 617 i 1579).

Wypełnia organ rozpatrujący wniosek

1.	Dochody gospodarstwa domowego osoby zobowiązanej do wniesienia opłaty

Lp.
	Imię i Nazwisko	Dochód w roku poprzedzającym rok, za który opłata ma być wnoszona – 20…………… r.	Potwierdzenie dochodu
(nr załącznika)	

	

			
	Razem:
			
	Liczba osób w gospodarstwie domowym
			
	Średni miesięczny dochód na członka gospodarstwa domowego
			
	Data i podpis pracownika Wydziału

2.	Uzasadnienie bonifikaty

50% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej w roku poprzedzającym rok, za który opłata ma być wnoszona – 20…….. r.
	Bonifikata
udzielenie
(tak, nie)	Dochód miesięczny na jednego członka gospodarstwa domowego w roku poprzedzającym rok, za który opłata ma być wnoszona – 20…………. r.	
1	2	3	

			

3.	Uwagi

………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………..
                (data i podpis)