Title: Wrocław,
Author: xxxxxxxxx
Last saved by: agnieszka
Company: UM

Paczków, ...............................
..........................................................

..........................................................
  imię i nazwisko przedsiębiorcy/nazwa 

..........................................................

..........................................................
                  adres 

..........................................................
                       nr telefonu 

OŚWIADCZENIE
o wartości sprzedaży napojów alkoholowych za rok 2017

w placówce ………………………………………………………………………….

…………………………………………………….……………………
adres

Na podstawie art. 11^1 ust. 4 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości 
i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 487 z późn. zm.) zw. dalej Ustawą 

oświadczam, że wartość sprzedaży brutto napojów alkoholowych*

wynosiła:
| | | | | | | | zł | | | gr
•	 do 4,5% zawartości alkoholu oraz piwa                    
 
| | | | | | | | zł | | | gr
•	 od 4,5% do 18% zawartości alkoholu ( z wyjątkiem piwa)                

| | | | | | | | zł | | | gr
•	 powyżej 18% zawartości alkoholu                                            

Powyższe dane zostały złożone zgodnie ze stanem faktycznym na podstawie prawidłowo i rzetelnie prowadzonej ewidencji księgowej ze świadomością konsekwencji prawnych za podanie niezgodnych z prawdą danych, tj.:
- odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tj. Dz.U. 
z 2017 r. poz. 2204) – „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”,

- cofnięcia zezwolenia na podstawie art. 18 ust. 10 pkt 5 Ustawy.

...............................................................     

								Czytelny podpis i pieczęć przedsiębiorcy

* wartość sprzedaży – kwota należna sprzedawcy za sprzedane napoje alkoholowe, z uwzględnieniem podatku od towarów usług oraz podatku akcyzowego (art. 2¹ pkt 8 Ustawy).